何謂家族治療?

 

家族治療是指藉著分析家庭中各成員之間複雜且缺乏平衡的關係,來了解個別的病態角色與精神病理,並藉各種理論對家庭中所呈現之病理現象做分析治療,以建立可以處理內在與外在衝突的健康家庭功能單元。

以往諮商與心理治療各理論派別皆以個人為治療對象,重心在探索其內心世界與思維架構,重建當事人的心理歷程,以尋找問題及解決困擾,但此治療進展緩慢。1950 年代中期,開始以當事人所屬的整個家族系統為治療核心,並探討其家庭成員彼此的互動模式,從中研究病理特徵,進而設計治療策略與介入計畫。換言之,家族治療係以家庭互動模式來探討問題,當事人的問題只是家庭功能不良的一種病徵。唯有改善家庭系統,方能有效治療當事人,以發揮其功能,適應社會生活。

 

家族治療的歷史發展

 

早在1920 年代,一些精神分析者,像是Freud,就發現父母對於子女人格形成的重要影響,後來的學者如Aldler、Sullivan、Rogers 等人也愈來愈注意到個案所身處的關係,特別是家庭關係,對於人格 發展的重大影響。1930 年代開始,婚姻諮商團體逐漸盛行,Jackson、Haley、Ackerman 和Whitaker 等學者將婚姻治療合併於家族治療中。以家庭觀點觀察人類行為則始於1940 年代末期和1950年代初期,源自傳統精神醫學中,處理精神分裂病人與青少年不良行為問題所引發的挫敗。

 

大約在1950 年代,家族治療分別開始於四個地方,像John Bell 開始於Clark University,Murry Bowen 在Menninger Clinic,Nathan Ackerman 在紐約,開始心理分析治療,Don Jackson 與Jay Haley在Palo Alto 開始了溝通學派家族治療。在1960 和1970 年代,心理動力、行為取向和人本取向主導了諮商和心理治療,而後,許多取向共同開創出家族治療典範轉移,成為今日家族治療實務工作者主要理論取向。


自1990 年代迄今,家族治療領域充滿了新想法與新挑戰,沒有任何取向支配此領域,而主要挑戰在於整合我們將討論之各種不同治療取向,並針對特殊群體發展適當之治療技術。

 

家族治療的八大理論介紹

 

自1950 年代迄今,為數不少之學者投入家族治療方面之研究與論述,可大致歸納為八大取向,茲分述如下:

 

一、 心理動力取向的理論 –以Nanthan Ackerman 為代表

他整合了個人內在取向的「精神分析理論」與強調人際關係的「系統理論」,提出「心理動力論」。他將家庭的功能不良視為家庭成員間角色互補的失敗、持續未解決的衝突,以及偏見的代罪羔羊所造成的結果,他的治療方式在於幫助解開這種連鎖的病態。


此派學者主張,當事人過去未解決的衝突,大部分是因其處於個人覺察之範圍,以致不斷影響當事人現在的生活情境與行為反應,亦即早期個人家庭的衝突經驗,將會引發目前的家庭人際衝突。因此,此派治療的重點置於當事人的過去,其主要論點如下:


(一) 家庭規則(Family rule)
家庭成員在日常生活中,會藉著某些規則重複進行行為的互動,亦即家庭的交互作用乃循著一定的持續模式,此一模式有助於調整和穩定家庭功能。


(二) 病態連鎖(Interlocking pathology)
指家庭成員間功能不良的表達、維持與控制等互動模式,彼此會交互關連,交互影響。

 

(三) 代罪羔羊(Scapegoat)
家庭成員當中,最容易被批評、責難、懲罰或輕視之對象。作為「代罪羔羊」之家庭成員往往容易導致內心之衝突與不平衡。

 

(四) 內射(Introjects)
過去與家人未解決的互動問題會持續衝擊當事人,成為當事人內心的烙印或記憶,而影響其現在的身心發展與家庭互動。

 

(五) 家庭倫理(Family ethics)
家庭長久以來保有的公平性、規則化之人際互動模式,可確保每位家庭成員的基本權益會受到其他成員之考量與尊重,亦可作為個人角色行為之依據。

 

二、 經驗/人本治療取向的理論- 以Carl Whitaker和Virginia Satir為代表

Whitaker等認為人有權自我決定,在追求自我實現的歷程中,經由克服僵局來獲得成長與成熟,治療時重視當事人現在的經驗;Satir 則強調個人性支持的的重要性,因個人性支持有助於當事人當下的自我覺察,能有自尊且能清楚地與家人溝通。

相對於精神分析模式為病人提供解釋和洞察,經驗主義取向治療讓家庭成員有自發性、表達情緒之自由及個人成長之機會,亦即人際互動的經驗才是成長的主要動力,而非僅依賴治療技巧所能達成。

此派學者其主要論點如下:

(一) 人性觀
本理論採存在主義之理念,注重人之個人性、選擇的自由和個人的成長:

1.個人性(individuality)
Whitaker認為個人能在關係中保有個人性時,才可能與他人有真正的親密關係。在健全的家庭當中,成員間有親密關係,但同時又不失為獨立之個人。
2.選擇的自由(freedom of choice)
Whitaker認為每個家庭成員都有自由選擇成為真正「自我」的權利,家族治療目的在協助家庭成員,發現可以自我實現、增進個人成長和個人性的角色。
3.個人的成長(personal growth)
家族治療目的在促進成長,不注重症狀之去除;最終目標在於建立家庭成員之歸屬感,同時提供成員獨立自主之自由。

(二) 提出「認識論」的轉變點以尋找個人內在衝突,以作為處理病患人際不良之基點。

 

(三) 採取尊重、「此時此地」的治療技巧與清楚的溝通模式,重視當事人的「自我覺察」。
 

(四) 重視家庭在身心失調病因學上所扮演之角色,治療歷程之運作有賴於真實與象徵性兩項治療因素。
 

(五) 鼓勵家庭成員作公開之自我表達,以協助個人成長,並促進家庭功能之健全發展。

 

三、 Bowen的取向的理論

Murry Bowen 的取向的理論,可視為心理動力取向以及較嚴謹之系統觀點之間的橋樑。Bowen 的理論是以自然系統觀點為基礎 - 人是演化歷程之結果,並兼具所有自然共通之歷程,治療時重視當事人過去與現在的經驗。Bowen 為家族治療領域的主要建構者,它將家庭概念化為情緒關係系統,並提出「八個連鎖概念」,來解釋在核心家庭與大家庭中發生的情緒歷程。其主要論點如下:


(一) 自我分化(Differentiation of self)「自我分化」是指以家庭系統觀點出發,去檢視個體情感與家庭維持結合或獨立之過程,亦即個體在家庭系統中調整彼此距離之模式。Bowen 以「自我分化」來說明個體區分情緒與思考的程度,分化程度越大,個體越能區分情緒與思考,承受巨大壓力時也不易產生焦慮感或症狀,且越不易受到家庭不良功能之影響。

 

(二) 三角關係(Triangles)
係指一種「三人的互動系統」。一般外在環境平穩時,雙人關係的運作即可保持穩定,但一旦面臨壓力時,為舒緩壓力,低自我分化者會將第三者拉進關係中形成三角關係,暫時轉移雙人關係的緊繃情緒;倘若此三人關係仍不能維持 平靜時,為避免焦慮增加,將會有第四人涉入形成連鎖的三角關係,直到扯入一堆人。

 

(三) 核心家庭情緒系統(Nuclear family emotional system)Bowen 指出,一般人往往會選擇與自己分化程度相同的人作為親密伴侶,此兩個分化程度相似的人結合成「共同我」(common self),並形成核心家庭情緒系統。但若兩個分化程度低的人結合時,會和子女形成不穩定之「未分化之家庭自我團」(undifferentiated family ego mass),而出現下列幾種狀況:

1.婚姻衝突(marital conflict):
當夫妻中的一方不再讓步或接納時,婚姻衝突即會產生,而吸收了大量的未分化。
2.失功能的配偶(dysfunction in a spouse)
當壓力事件發生時,失功能的配偶會出現失功能症狀,且會因為吸收大量未分化而難以復原。
3.對子女的投射(projection to one or more children)
夫妻間某些不成熟之未分化,在核心家庭情緒系統投射給子女,於面臨壓力時,提高了子女發病的機會。

(四) 家庭投射過程(Family projection process)
父母將自己的不成熟投射到子女的過程。此種投射常是對父母情感最強、分化程度最低的孩子,而未受家庭投射歷程影響的子女則能發展出較父母為高之自我分化。

(五) 情緒截斷(Emotional cut off)
在高度焦慮和情緒依賴的家庭,分化程度低的孩子,會嘗試以地理上、情緒上的隔離,或用自我欺騙的方式,切斷與家庭之接觸,來逃離原生家庭未解決的情緒束縛。

(六) 多世代傳遞過程(Multi-generational transmission process)
受家庭投射歷程影響的子女,成為了比父母分化程度低的人,再由家庭投射歷程影響,造就更低自我分化的下一代,如此代代相傳,終致發生嚴重情緒失調或精神分裂之下一代。

(七) 手足位置(Sibling position)
指原生家庭之手足位置與人格特質和婚姻中伴侶之互動型態有關,因出生順序可以預測一個人在家庭情緒系統中所扮演的角色與功能。但是,一個人未來之期望與行為是依他在家庭系統中的「功能位置」所塑造,而不一定是他的功能次序。

(八) 社會退化(Social regression)
Bowen 主張,社會就像家庭一樣,包含了未分化與個體化的相對力量,若長期處在焦慮與壓力之下,亦會降低社會的分化功能,是為「社會退化」。他呼籲社會應在理性與情緒間做較好之分化,做更理性的決定,而非根據情感來行動。

(九) 家庭圖(Family genogram)

Bowen 相信,多世代的關係型態和跨世代的影響力,是了解目前核心家庭運作的關鍵。故Bowen 提出家庭圖(Family genogram),將至少三代的家庭狀態之記錄與資料畫成圖表,以了解現在問題之根源,並用以追蹤家庭中重複性發生的行為模式。

 

四、 結構取向的理論- 以Salvador Minuchin 為代表

以系統理論為基礎,強調家庭單元的主動性、組織的整體性,以及家庭經由溝通模式形成的組織方式;並以家庭成員間的聯盟、界限與權力關係來描述家庭系統,認為許多心理疾病與行為是家庭結構或權力運作不良之反應。結構家族治療著重於當前溝通,優先考慮行動而非洞察或了解,藉著參與家庭以及適應其風格,以了解家庭成員處理問題和彼此對待的方式,最終能夠協助他們改變功能不良行為,並重新安排或調整家庭結構。其主要論點如下:


(一) 家庭結構(family structure)
家庭結構是結構取向家族治療最主要之概念。Minuchin 認為:結構是「一組隱形的功能需求,組織了家庭成員之互動方式」。亦即家庭成員據以產生互動的一種組織模式,以描述可預測的行為順序。


(二) 次系統(Subsystem)
在整個大家庭系統中,可依據性別、世代、功能......等分為幾個小的次系統,而家庭系統就是靠這些次系統來區分並執行功能。一般而言,配偶、父母和手足系統是家庭中最顯著和重要之次系統,在功能良好的家庭中,此三種次系統的運作是整合的,可保護其分化並達到家庭系統之統整。

 

(三) 界限(Boundary)與界限滲透性(Boundary permeability)
界限是一條隱形的線,它區分了主系統、次系統及外界環境。因為家庭中每一個次系統都有其功能與需求,「界限」的作用在於保護彼此間的區分;功能良好之家庭其界限是清楚的。Minuchin 並以「界限滲透性」一詞來描述此情形:
1. 糾結(enmeshment):家庭成員之間之界限模糊,彼此之間能自由地侵入任何一個次系統,造成過度涉入彼此的生活,為一種限制個人自主性發展的家庭結構。
2. 疏離(disengagement):當界限過於僵化、缺乏彈性時,家庭成員較孤立,彼此漠不關心或甚少接觸,為過度嚴謹之家庭內界限。


(四) 權力關係(Power)
指家庭成員之間權力結構與動力過程,家庭系統中的權力是個人或次系統執行功能的一種相對能力,是否有權力需視其他成員或次系統如何反應。Minuchin 並用「連線」、「聯盟」、「三角化關係」等概念來說明家庭中的權力關係:
1. 連線(alignment):

當幾個家庭成員聚在一起、站在同一陣線上或共同抵制另一方,此情形稱為「連線」。

2. 聯盟(coalititions):

當一般的連線關係其目的是要聯合起來反抗家中其他成員,此情況稱為「聯盟」。聯盟分為下列兩種:
(1) 穩固聯盟(stable coalititions):

即家中部分成員集結起來,形成一股固定、無彈性且在家中居於主控的勢力。
(2) 迂迴聯盟(detouring coalititions):當家中的兩人彼此之間有衝突,卻藉著把焦點集中在第三人身上,來逃避原來衝突所帶來之壓力與緊張。
3. 三角化關係(triangulation):

當父母之間有衝突時,為了掌握權力贏過對方,雙方都命令孩子與之連線;此種關係會使孩子陷入一種兩難的情境,這樣的家庭功能也是很不健康的。


(五) 家庭地圖(Family mapping)

Minuchin 發展了一種名為「家庭地圖」的輔助工具,以一些線條與符號來表示家庭之內部動力結構。結構家庭治療中有多種家庭地圖,可用以澄清家庭互動關係的功能與性質,在治療過程中可以充分發揮效果。

 

五、 溝通/策略取向的理論- 以Jay Haley, Cloe Madanes為代表

從研究精神分裂病人的溝通中發展出的溝通理論,認為問題原因起於互動,問題維持的原因在於互動間特定的行為次序,非個人的心理病理,因此,治療者的任務在於發展特定計劃與策略,以解決當前問題為治療目標。策略家族治療是一種實用主義的取向,其治療焦點放在過程而非內容,而且是問題解決導向。策略家族治療也很強調在治療過程中,家庭中的權力、控制與階層等主題,所強調的主要概念和結構家族治療相類似。其主要論點如下:


(一) 使用指令(use of directive)
策略家族治療學派其介入措施經常使用「指令」的形式,問題的形成與治療的目標越清楚,則指令越容易下達與執行。指令在策略家族治療扮演很重要的角色。


(二) 矛盾介入(paradoxical intervention)
為了切合問題狀況或因應當事人之需要,運用「矛盾介入」(即反向策略及迂迴)之技術,使當事人處於進退兩難之處境,來切斷當事人之抗拒,最後違背「反向指令」而發生改變。這是一種以「症狀處方」的方法,去操縱一個人或家庭,使他們放棄功能不良的行為。


(三) 重新框視(reframing)
這是一種重新詮釋「問題行為」的技術,此做法背後的假設是:對某個「問題行為」給予新的意義,協助家庭成員從不同角度看待問題行為,使頑固行為獲得解決。

 

六、 米蘭/系統取向的理論

此理論以「循環認識論」為基礎,在處理精神病及厭食症患者上相當成功;他們認為失功能之家庭,往往源自「破壞的心理遊戲」,這些遊戲與真實生活並不相容。米蘭治療者認為:家庭遊戲規則界定並維持關係,非個人之力量;為了維持家庭恆定,每個家庭成員之行為皆與發病之症狀行為有關。米蘭/系統家族治療之目標,乃賦予家庭生活模式新的意義,以打破此一家庭的「心理遊戲」,同時強調家庭獲得新意義、新價值重於對療效的洞察與行動。其治療理論與技術包括:


(一) 假設形成(hypothesizing)
此為米蘭取向的核心,也是此種治療的第一步。假設形成是指治療團隊在與家庭會談之前積極地討論,並提出導致家庭問題的可能成因,來形成一個關於家庭問題之「地圖」,並指引治療師詢問問題之方向,以蒐集答案去證實、修正並推翻假設。

 

(二) 家庭儀式(rituals)
例如成年禮、結婚、畢業、喪禮......等,這些轉型期是用來標示並促進家庭之發展過渡期與改變;儀式的目的是為了釐清家庭關係中可能出現之混淆。

 

(三) 正向解讀(positive connotation)
是一種對家庭行為的重新框視,透過此方式病症行為被當成正向、善意的,因為它保持了家庭系統的平衡,並促進家庭的凝聚與幸福感。

 

(四) 循環詢問(circular questioning)
此種技術透過設計每個問題,使其能發掘不同成員對於某些事件或關係在觀點上之差異;它是著重在家庭的關連性,而非個人之症狀。

 

(五) 中立(neutrality)
是指治療師努力與所有家庭成員維持聯盟,避免陷入家庭的聯合與同盟之間;治療師不會去建議家庭應該怎麼做,而會去引發家庭的能力來產生自己的解決之道。

 

七、 行為/認知取向的理論

認知行為治療(Cognitive behavior therapy) 試圖藉由影響個人思考模式來改變思想與行為,主要以「學習理論」為基礎,傾向於強調家庭中特定的行為問題,而非對家庭動力的全面了解;行為家族治療則透過 發展出定期監督、以資料為基礎的介入程序等,將科學方法帶入治療過程,並強調環境、情境和社會的行為決定因素。其主要治療理論與技術包括:


(一) 行為分析(behavioral analysis)
行為分析包括客觀地記錄家庭成員間具體行動之交流、被視為先行刺激之他人行為,以及問題行為之互動結果;行為分析之目的為增加家人之互動、改變妨礙互動之環境條件,以及訓練家庭成員維持改善後之行為。

 

(二) 制約(conditioning)
分為古典制約(classical conditioning)與操作制約(operant conditioning);古典制約意指原來未經過制約刺激(鈴聲),在重複與能引起反應(唾液分泌)之未制約刺激(食物)配對後,也能引起該反應。操 作制約則是藉由選擇性酬賞或增強,使該行為比其他未得到酬賞的行為發生次數更頻繁。

 

(三) 增強(reinforcement)
是指利用行為之後立即的結果,以增加該行為發生之頻率,而增加行為發生頻率之事物則稱為「增強物」。

 

(四) 行為模塑(shaping)
對逐漸接近目標的行為予以增強,藉著逐漸增強小的步驟而非只增強最後的反應,來達到想要的行為。

 

(五) 後效契約(contingency contracting)
意指增強相互交換令人喜愛行為的過程。契約是一種非強制性工具,藉者指明因果關連,家庭成員能對互動規則達成協議,並決定遵從這些規則的結果。

 

(六) 認知重建(cognitive reconstructuring)
是一種修正當事人對於事件的想法和知覺,以產生行為改變的治療程序。

 

八、 後現代主義家族治療

為家族治療的新時代取向模式。後現代主義家族治療不同於先前的客 觀概念化系統,而是一種觀察者依賴系統;他們認為人類會運用語言主觀建構對現實的觀點,創造個人的人生。其治療目標在於:經由家庭成員對家庭故事的重述,來重新建構他們的人生,亦即經由對舊問題情境的重新建構及賦予新意義。1990 年代以後的家族治療拒絕以機械化方式做系統性的思考,而偏好使用敘事的隱喻,談話的焦點在於領導家庭生活的故事,而非家庭的結構或行為互動的次序;近年來的家族治療文獻亦很少探討一般的家庭共同問題,而是致力於探討多元的家庭型態,如族群、種族、社會階層和性別偏好......等主題,以及多元化家族治療技術的使用。


在邁入二十一世紀的同時,家族治療新興理論除了後現代主義家族治療之外,尚有多元文化主義、女性主義家族治療、焦點解決家族治療、敘事性家族治療、醫學家族治療以及整合家族治療模式......等。

 

 

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